静脉导管截断：该如何顺利「通管」？

穿孔失去功能中微过 40% 时有发生于穿孔阻塞，而穿孔肺部性阻塞是 PICC 非原先拔管的主要理由之一。

近日，我科时有发生 1 例 PICC 穿孔肺部性阻塞，经妥善处理后，穿孔便通，现将经过介绍如下。

系统性分享：PICC 堵管怎么办？

症状，女，51 岁，拟「宫颈癌术后」于 2016 年 12 月 5 日晕倒。晕倒时造就 PICC 穿孔一根，隶管等待时间为 11 月 30 日，敷贴固定处有一水泡。

12 月 7 日予换药一次，水胶体透明贴固定。

12 月 12 日 9:30 终于更换敷贴，只见破损皮肤已愈合。

12 月 13 日 8:30，职责药剂师准备为症状无菌，经风险评估见到体外穿孔一小可只见回去血。只见下图：

药剂师查看服药，以前一日的冠状动脉用药包括硫普罗宁、昂丹司琼、奥美拉唑、、肌苷、参麦，而在以前后有 0.9% 氯化钠注射液用药。便查看凝血功能简报，D-单体为 481ng/mL（参考范围：0-278），其他项目均在正常范围。

于是药剂师用 10 mL 穿孔挑甘油水里后回去挑，穿孔内回去血断断续续被回去挑入穿孔内，只见下图，但轻轻流到甘油水里有推进力（上时会：宜用力推注，有时有发生穿孔过热及将穿孔内积血流到的有可能）。

职责药剂师简报主管护士，为意味著冠状动脉肺部，服药予行毛细血管 B 微。

微声所只见：双侧上肢冠状动脉内径正常，内未能只见引人注意栓子回去声。 PICC 管腋窝段可只见条状强回去声区，范围约 29*0.9 mm。自由选择穿孔内肺部阻塞。

接着，请求毛细血管外科时会诊，建议先予低分子甘油 0.4 mL q12 h 皮射抗凝放射治疗，然后用穿孔口腔回去挑，不建议酸性栓。

11:30 衷服药予低分子甘油皮射。

15:00 终于用穿孔很慢回去挑穿孔内的回去血。刚开始体外穿孔一小的回去血断断续续，更换了 6 个穿孔后回去血有利于，只见下图。

然后用甘油水里封管，无菌以前风险评估，穿孔内无回去血，经 PICC 穿孔无菌，最快汁变速达 120 汁/分钟。

已完成「通管」，但即使如此给笔者留给疑问，为什么时会时有发生穿孔内回去血？时有发生这种情况，自由选择抗凝还是酸性栓？

系统性探究：时有发生堵管 我们如何应对？

难题一：为什么时会时有发生穿孔内回去血？

才留隶 12 天的 PICC 穿孔时有发生阻塞（以前一天用药时汁变速还正常），到底是什么理由致使了肾脏反流？

经明白症状无咳嗽咳痰，晚上睡觉时处平卧位，手部未能受压。进一步询问症状是否有其他异常社区活动，症状回去记得晚上八点将近因呕吐紧迫，在此之前用力排呕吐。这样，总算找了理由：呕吐用力致脊柱内冲击下降时致使肾脏反流。

难题二：肺部性阻塞，抗凝还是酸性栓？

PICC 穿孔时有发生肺部性阻塞，该如何妥善处理？是酸性栓还是抗凝？笔者在 10 年之以前在此之前用内酯蛋白激酶酸性栓疏通过穿孔，但之后一直未能便用过。虽然未详细描述数据，但至少这 5 年未能见到 PICC 穿孔内回去血成因。本来原先尝试常用酸性栓剂，但常用酸性栓剂能够要有服药。请求毛细血管住院护士时会诊后，不建议常用酸性栓剂，建议用穿孔很慢回去挑。图 6。为从穿孔内回去挑的积血。从挑出的穿孔内看，未能只见引人注意的血凝块。

穿孔肺部性阻塞知多少

PICC 穿孔阻塞理由有肺部性阻塞和非肺部阻塞两类。肺部性阻塞可通过酸性栓放射治疗便通道管，非肺部性阻塞一般由于药物配伍禁宜药物沉降便加，不能便通穿孔，所以更要注意到应对。

肺部性阻塞的表现

一小或全部回去挑或流到紧迫；一小或全部阻塞，伴有疼痛、水肿和/或冠状动脉扩张，上时会需行造影检查确认有无穿孔腔外的血凝（肺部成型）；无菌泵持续压缩空气报案；阻塞可以突然时有发生，也有可能是持续加重。

肺部性阻塞的理由

1. 冠状动脉毛细血管内膜烧伤。

2. 穿孔末口位隶不正确地、穿孔上皮细胞致使肺部。

3. 穿孔维护不当，漂白穿孔不充分；

4. 病患高凝情况下（该症状是儿科恶性）。

5. 脊柱内冲击下降时，如咳嗽、心力衰竭等脊柱内冲击增大略肾脏反流。

上时会：肾脏返流至穿孔内肾脏凝固致使穿孔阻塞，常外科侧手臂负重，外科侧手部过度受压或弯曲，手部外科肺脏微微重力场增大，打喷嚏、咳嗽、呕吐用力致脊柱冲击下降时造成。因此，做好症状及家属的宣教尤为重要，外科侧手臂消除负重；睡眠时消除压迫外科手部等。更换容器不及时致使肾脏返流可阻塞穿孔；无菌过程中应加强巡视仔细观察，及时更换容器；常用无菌泵、注射泵应设报案，保证容器持续用药。

穿孔阻塞的预防

1. 根据患病需要自由选择合适的冠状动脉外科隶管（如需要长期常用手杖的病患可自由选择常用无菌港或尾冠状动脉隶管）；

2. 自由选择适宜的 PICC 穿孔，如三向瓣膜双管穿孔适度预防肾脏回去流管腔内（但系统性中的症状常用的也是三向瓣膜双管穿孔）；

3. 隶管后值得注意做 X 线胸片检查，确定穿孔尖口位隶正确地；

备注：PICC 隶管尖口理想位隶是上腔冠状动脉下 1/3 段，以临近上腔冠状动脉与右心房的连结处为最佳，在此位隶穿孔与毛细血管壁成平行情况下，且可以顺血流在毛细血管内而自由漂浮，则穿孔阻塞的风险降低。

4. 未禁宜证的病患可预防性常用华法林等口服药；

5. 大大减少外科时冠状动脉内膜的烧伤；

6. 采用正确地的冲封管高效率及正确地的冲管频率（冲管间隔等待时间以保持穿孔有利于为以前提，可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次）；

7. 注意到药物间配伍禁宜，用药两瓶药液之间要用生理水里冲管；

8. 如果见到无菌汁变速减慢，可用 75% 甲醇 2 mL 流到穿孔内，停留 20-30 min 后挑出至只见回去血弃去，立刻用 20 mL 生理水里冲管，可以协助移除穿孔内沉降的脂肪乳；

9. 用药脂肪漂白要定点冲管；

10. 定期复查胸片，确定是否时有发生穿孔易位；

11. 大大减少有可能致使脊柱内冲击增大的社区活动。

穿孔阻塞的妥善处理

1. 检查穿孔是否可不，病患是否不对，确认穿孔尖口位隶正确地。

2. 用 10 mL 穿孔很慢回去挑，挑出血凝块，不可用暴力推注，以免穿孔过热造成穿孔性血栓。

3. 根据阻塞程度完成妥善处理：

不完全阻塞：变速度减慢的初期，及时用生理水里振幅双管冲管；振幅冲管无法更为严重，用 5000U/mL 内酯蛋白激酶，流到 1 mL，保留 30 min，回去挑后弃去，立刻用 20 mL 以上生理水里振幅冲管。

完全阻塞：表现为冲管推进力大，无法冲管，无法挑到回去血，用药紧迫。立刻采用 5000U/mL 内酯蛋白激酶一便口腔便通。

4. 通过 B 微或毛细血管造影确定是否存在穿孔易位、穿孔烧伤、穿孔外的毛细血管阻塞（肺部或纤维蛋白鞘成型）等，以确定早先妥善处理。

5. 运用口腔注射高效率漂白高效率使穿孔便通。

6. 穿孔便通失败时拔管或重新隶管。

7. 、盐酸可分别用于酸性或碱物致使的穿孔内半阻塞或阻塞。

穿孔酸性栓口腔便通高效率

一便分别连结穿孔、20 mL 影穿孔、装上内酯蛋白激酶穿孔，开通影穿孔与穿孔连结通路（此时内酯蛋白激酶穿孔口关闭），回去挑后关闭该通路，使穿孔内成型口腔，开放一便使内酯蛋白激酶穿孔与穿孔相同，内酯蛋白激酶重回穿孔内，保留 0.5-1 h 后用 20 mL 影穿孔回去挑有利于，便用 20 mL 生理水里振幅冲管。

如果回去挑不畅，便重复以上步骤数次年中便通，如果不可酸性栓便通，多为非肺部性阻塞，可自由选择拔管。

参考文献：钟华荪，李柳英.《冠状动脉无菌放射治疗诊疗学》. 团结军医出版社.

本文来源：诊疗等待时间（网易搜索：诊疗等待时间，研读不断更新干货，推荐你们不顾一切的药剂师 mm 都关注吧～）

编辑： 郑梦桔